Læknaneminn - 01.04.1994, Page 69

hefur að mínu mati vafasaman ávinning í för með sér,
bæði vegna mjög vaxandi tíðni aukaverkana við
skammta sem eru hærri en 100 mg á sólarhring
(höfuðverkur, bjúgsöfnun, magabólgur eða sár,
blæðingar) auk þess sem viðbótarávinningur er að
jafnaði iítill hvað verk varðar við hærri skammten að
ofan greinir. Einnig er hætt við að krabbameinsverkur,
sem ekki lætur sæmilega vel undan 100 mg á
sólarhring, sé ekki einungis á prostaglandin grunni
og þarf þá að bæta við annars konar (miðverkandi)
verkjalyfjum (sjá mynd 10 - verkjastigann). Ef
skjólstæðingurinn er slæmur í maga fyrir eða fær
einkenni um slíkt þá er ráðlegt að breyta úr
indómetasíni/naproxen yfir í flurbiprofen (Brufen®,
Froben®) 100 mg x 2 eða díklófenak (Vostar®) 50
mg x 3 eða díklófenak forðatöflur (Vostar-R®) 100
mg x l.Ef um nýrnabilun er að ræða er mögulegt að
nota súlíndak (Clinoril®) 100 mg x 2, sem hefur
minni líkur á nýmaskemmdum í för með sér en
indómetasín. Ef sjúklingurinn er jafnframt í
krabbameinslyijameðferð eðameðfáarblóðflögurer
mælt með salisylati sem ekki er acetylerað því þau lyf
hafa lítil sem engin áhrif á blóðflöguvirkni og
blæðingatíma (14). Dæmi um slíkt lyf er diflunisal
(Donobid®) 500 mg x 2. Ef verkir halda áfram þrátt
fyrir bólgueyðandi gigtarlyf, er ráðlegast að bæta við
veiku morfínlyfi, t.d. kódeíni 25-50 mg á 4-6
klukkustunda fresti. Ef verkur minnkar ekki eða er
enn til staðar eftir 8-12 klukkustundir ber að breyta úr
veiku yfir í sterkt morfínlyf, t.d. morfínlausn 5-10 mg
á ijögurra klukkustunda fresti, og hækka skammtinn
á 4-8 klukkustunda fresti þar til sjúklingurinn er
verkjalaus eða lítt viðráðanlegar aukaverkanir koma í
ljós. Annar möguleiki er að heíja strax meðferð með
morfínforðatöflum 10-30 mg x 2 en hafa ber í huga að
áhrif þeirra koma ekki fram fyrr en eftir 4-6 klst og
safnáhrif eiga sér stað í 2-3 daga frá upphafí meðferðar
eða frá því að skammtur er hækkaður. Það er því
viturlegt og oft nauðsynlegt að gefa óbundið morfín
eða a.m.k. kódeín inn á milli fyrstu dagana. Ef um
verki frá meinvörpum í rifjum er að ræða er oft unnt
að draga mjög úr verknum með því að dæla í meinið
blöndu af búpívakaíni 0.5% (Marcain®) og
methylprednísólóni (Depo-Medrol®) 40-80 mg. Slík
lyfjagjöf getur stundum komið í staðinn fyrir annars
konarstaðbundnameðferð svo semgeislameðferð (57).
' Sérstökskilaboð úrsparnaðarmálráðuneytinu.
Svona deyfing dugar misjafnlega lengi, allt frá
nokkrum klukkustundum upp í nokkra daga eða vikur.
Geislameðferð gegnir veigamiklu hlutverki í
verkj ameðferð staðbundinna verkj a og því ber að hafa
hana sífellt í huga. Hins vegar er mikilvægt að svara
nokkrum mikilvægum spurningumáðuren hlaupið er
til. Má búast við að sjúklingurinn lifí nógu lengi til
þess að árangurs megi vænta af geislameðferðinni?
Vi 11 hann/hún verj a dýrmætum dögum eða vikum við
lok lífsins í meðferð sem orkar tvimælis og krefst
stundum dvalar langt frá heimili? Ef um sjúklinga
með sjúkdóm á lokastigi er að ræða ber að nota fáa
geislaskammta og stóra. Er þá oftast nóg að gefa einn
geislaskammt (t.d. 8 Gy x 1) og þarf þá hinn sjúki
einungis að koma einu sinni á geisladeild. Rannsóknir
sýna að slík meðferð er jafn árangursrík og lengri
meðferð og þótt hún verki skemur þá verkar hún að
jafnaði nægilega lengi (58)!
Beinameinvörp valda beineyðingu, auk þess sem
krabbameinssjúklingar hreyfa sig oft lítið og taka lyf
sem valda því að kalk losnar úr beinum. Dæmi um
slík lyf eru barksterar. Bisfosfónöt (t.d. klódrónat
(Aredia®))(59, 60) eru hópur efna sem notuð hafa
verið til þess að draga úr beineyðingu af völdum
krabbameina og geta þar með dregið úr beinverkjum
á stundum. Þessi efni hafa margvisleg áhrif á bein
m.a. með því að breyta samsetningu beinsins, hemja
virkni osteóklasta, auk þess að draga úr virkni efna
eins og prostaglandin E , interleukin-1 og nokkurra
proteolytiskra ensíma. Klínískar rannsóknir benda til
þess að bisfosfónöt dragi úr verkjum hjá sjúklingum
með beinameinvörp frá blöðruhálskirtils- og
brjóstakrabbameini ásamt verkjum sjúklinga með
myelóm. Þessar rannsóknir benda einnig til þess að
sjúkum brotum fækki meðal sjúklinga sem eru stöðugt
áþessum lyfjum. Hins vegarverður að hafaí huga að
verkunin kemur oftast ekki fram fyrr en eftir nokkra
vikna meðferð, sem er langur tími þegar um sj úklinga
með krabbamein á lokastigi er að ræða. Mikilvæg
spurning verður því hvort einstaklingurinn lifi
nægilega lengi til þess að njóta meðferðarinnar.
Bifosfónöt eru unnvörpum notuð til meðferðar þegar
um ofkölkun blóðs er að ræða og gegna vaxandi
hlutverki þar. Þau eru að auki rándýr1 og ber því að
geyma þau völdum sjúklingum.
Geislavirktstrontium hefúr einnig verið notað sem
LÆKNANEMINN 1 1994 47. árg.
63