Læknaneminn - 01.04.1994, Blaðsíða 82

var gerð HLA-flokkun sérstaklega í leit að HLA-B27
en í ljóskomHLA Al, 2; B12; C w5. Kemurþað að
haldi við að greina hvað olli liðbólgum sjúklings ?
Hver er líklegasta skýringin ?
í þessu tilfelli er lang líklegast að um sé að ræða
reactífan arthritis í tengslum við mótefnamyndun
enda fór ekki aö bera á útbrotum fyrr en eftir
nokkurra daga sýklalyfjameðferð og liðbólgurnar
færðust úr einum lið í annan.
A 14. degi fékk sjúklingur í tvígang brjóstverk
sem stóð í 15 mínútur hvort skipti. Var hægra megin
í brjóstkassa og lagði út í hægri handlegg. Breyttist
ekki við öndun eða hreyfingu. Ekki fundust klár
eymsli við þreyfingu. Hjarta- og lungnahlustun var
metin eðlileg og nýtt hjartalínurit metið óbreytt frá
komu. Ekki bar meira á þessum verkjum. Grunaður
um bólgu á mótum rifja og geislunga (costocondritis).
Brjóstverkir af þessu tagi gætu bent til
perimyocardítis en rannsóknir studdu ekki þá
tilgátu. Því er líklegast að um reactífan costocondrít
hafiveriðaðræða.
Ekki bar á öðrum punktblæðingum en í slímhimnu
hægra auga og FDP mældist ekki hækkað (sjá töflu
2.). Samt er sennilegt að sjúklingur hafí fengið væga
blóðstorkusótt (disseminated intravascular
coagulation; DIC). Þvi storkutímar (APTT og PT)
lengdust og í kjölfarið kom fækkun blóðflaga og
minnkun á þéttni fíbrínógens. Sjúklingur fór þó
hvergi nærri hættumörkum. Blóðleysis varð vart á
næstu dögum og náði hámarki á 11. degi legunnar
(hemóglóbín 104, sökk 113 mm/klst). Trúlegt er að
samspil niðurbrots á rauðum blóðkomum (hemolysis)
vegna blóðstorkusóttar fyrstu dagana svo og
mergbæling vegna mikillar bólgusvömnar (anemia
of inflammation) hafí valdið blóðleysinu.
Merki blóðstorkusóttar (DIC) voru ekki
greinilegí rannsóknunum. Aðeinsí einnimælingu
voru blóðflögur vægt lækkaðar, en blóðflögur eru
næmasta prófið fyrir byrjandi DIC, og aldrei
mældist nein hækkun á niðurbrotsefnum
fíbrínógens. Ekki geri ég athugasemdir við þínar
skýringar á blóðleysi sjúklings.
A10.-14. degi lak blóðugt slím, stundum í kögglum
aftur í kok á morgnanna. A rtg-mynd sást sepalöguð
slímhúðarþykknun hliðlægt í vinstri kinnholu. Nú er
vitaðaðA/ meningitidis geturvaldið skútabólgu (5).
Er hugsanlegt að svo hafi verið í þessu tilfelli ?
Já.
A heyrnarmælingu 20 dögum eftir komu fannst
skerðing á heym vinstra eyra, á hátíðni hljóðum. Talið
var að um skyntaugaskemmd vegna heilahimnubólgu
væri að ræða. Nú er talsvert deilt um það hvort gefa
eigi barkstera áður en sjúklingar með heilahimnubólgu
af völdum baktería, fá sýklalyf til að varna
heyrnarskemmdum, og hugsanlega öðrum
langvinnum taugasköðum. Sérstaklega gæti þetta átt
við um bömin (6). Hvað finnst þér um þetta ?
Það er rétt að til er rannsókn sem bendir til þess
að sterameðferð geti dregið úr heyrnarskemmdum
hjá ungabörnum með heilahimnubólgu af völdum
HemophilusInfluenzae. Það hefur hins vegar ekki
gengið vel að staðfesta almennt, gagnsemi
sterameðferóar við bakteríal heilahimnubólgu og
sterameóferð við septicemíu er gagnslaus. Sjálfsagt
eiga menn eftir að deila um gagnsemi
sterameðferðar við heilahimnubólgu um langa
framtíð. Þó er talið að ef sterar eru gefnir á annað
borð, sé rétt að hefja sterameðferð rétt áður en
sýklalyf eru gefin (15 mínútum áður), til að draga
úr skaðlegum áhrifum endótoxínlosunar og efna
úr frumuvegg bakteríanna, þegar þær splundrast
vegna áhrifa sýklalyfjanna.
Nú fengu allir þeir sem komu nálægt sjúklingi
rifampícin 500 mg x 2 í 2 daga (sjúkraflutningamenn,
neyðarbilslæknir, starfsfólk á slysadeild auk fj ölskyldu
sjúklings). Þurfti allt þetta fólk vemdandi meðferð
(prophylaxis) ? Er hægt að beita fleiri lyljum en
rifampícíni í þessu skyni ?
Hér hefur gætt mikils ákafa í fyrirbyggjandi
meðferð með sýklalyfjum. Almenna reglan er sú að
þeir sem hafa haft mjög náin samskipti við
viðkomandi dagana fyrir veikindin, eins og t.d.
nánasta fjölskylda, eru í nokkurri hættu á að
sýkjast. Þeir ættu að fá fyrirbyggjandi
sýklalyfjameðferð. Engar upplýsingar eru til um
það að heilbrigðisstarfsmenn og þar með taldir
sjúkrailutningamenn séu í aukinni áhættu á að
smitast, þótt þeir sinni sjúklingi á venjulegan
hátt. Rífampín er algengast að nota til að uppræta
meníngókokka í nefkoki. Önnur lyf sem hægt er
að nota eru ceftríaxón og cíprófloxacín og eru
72
LÆKNANEMINN I 1994 47. árg.