Læknaneminn - 01.04.1994, Page 80

TAFLA 1. Niðurstöður úr rannsóknum á mænu-
vökva við komu á sjúkrahús.
viðm.mörk niðurstaða
Hvít blóðkorn (xl06/L) 0-3 18900
einkirnd 8%
kleifkirnd 92%
Rauð blóðkorn(x 106/L) 0-1 50
Klóríð (mM) 116-27 112
Laktat (mM) 1,2-2,1 14,29
Glúkósi (mM) 2,5-4,5 0,0
Prótín (mg/L) 150-450 7848
Litur fyrir skilvindun tær gulleitur
Litur eftir skilvindun tær skýjaóur
Meðferd
25 minútum eftir komu voru gefin sýklalyf um
bláæðalegg; ceftríaxón 2g og penisillín 3g. Vegna
óróleika meðan á uppvinnslu stóð fékk sjúklingur alls
7,5mgafdíazepamog lmgmídasólamíbláæð. Síðar
var sett upp NaCl-lausn 120 ml/klst og lagður upp
þvagleggur. Að þessu búnu var sjúklingur fluttur á
gjörgæsludeild.
SJÚKDÓMSGANGUR OG FYRIRSPURNIR
Samandregið erhér 18áradrengurmeðhöfuðverk,
uppköst, hita, útbrot og síðar óráð. Reynist næstum
meðvitundarlaus, hnakkastífur og mænuvökvi
gruggugur. Heilahimnubólga af völdum baktería
virðist eina hugsanlega sjúkdómsgreiningin og
Neisseria meningitidis ogStreptococcuspneumoniae
líklegastar m.t.t. aldurs sjúklings (samanlagt fínnast
þær í meira en 80% allra heilahimnubólgna af völdum
baktería í fólki á aldrinum 14-60 ára) (1). Benda
útbrotin sem sjúklingur hafði á aðra hvora bakteríuna?
Drengurinn ber klínísk merki
heilahimnubólgu. Útbrotin eru þó mikilvægasta
vísbendingin um að hann er með septicemíu og þá
að öllum líkindum af völdum meníngókokka.
Venj ulega er um að ræða húðblæðingar (petechiur
og jafnvel marbletti) en einkenni frá húð geta
einnig verið makuler erythem í byrjun sjúkdóms.
Ekkert er þó einhlýtt í þessum efnum. Hliðstæða
sjúkdómsmynd má sjá í septicemíu af völdum
annara Gram neikvæðra baktería, pneumókokka
og j afnvel stafylókokka þótt það sé mjög sjaldgæft.
I aftursærri rannsókn frá Bretlandseyjum(2) var
lægri dánartíðni vegnameníngókokka sýkingaþegar
heimilislæknargáfupenisillín straxoggrunurvaknaði
um slíkan sjúkdóm (5%) eðaþegarþeirgerðuþað ekki
(9%). Slík gjöf truflaði að vísu ræktanir úr blóði og
mænuvökva en ekki úr nefkoki (2). Hefði
neyðarbílslæknir átt að gefa penisillín í æð strax og
hann kom að sjúklingi?
Þú nefnir breska rannsókn sem bendir til þess
að rétt sé að gefa sjúklingum með einkenni
meníngókokkasjúkdóms sýklalyf áður en hann
kemur á sjúkrahús. Það má benda á aðra
sambærilega rannsókn frá Danmörku sem bendir
til hins gagnstæða: Sjúklingum, sem gefið er
sýklalyf áður en þeir ná sjúkrahúsi, farnast verr
(Sörensen HT et al. BMJ 1992;305:774). Ég held
að hægt sé að koma sjúklingum á sjúkrahús á
Reykjavíkursvæðinu það snemma að ekki ætti að
gefa sýklalyf utan þeirra. Það er fleira en
sýklalyfjameðferðin ein sem skiptir máli eins og
lostmeðferð. Ef sjúklingar greinast í héraði og
langan tíma tekur að koma þeim á sjúkrahús
horfa mál öðruvísi við. Þá er ekki um annað að ræða
en að hefja sýklalyfjagjöf fyrir flutning.
Hefði átt að tölvusneiðmynda höfuð í ljósi
höfuðáverka fyrir 4 dögum og mikillar
meðvitundarskerðingar við komu á sjúkrahús ?
Já.
Síðar um nóttina bárust niðurstöður Gramslitunar
og smásjárskoðunar á mænuvökva. Þar sáust Grams
neikvæðir kokkar (++) og hvít blókorn bæði kleifkimd
(+++) og heilkimd (++). Latex kekkjunarpróf fyrir
Neissería Meningitidis A; C;Y; W135 varjákvætt.
Fyrsta sólarhringinn fékk sjúklingurpenisillín 3g x 6
og ceftríaxón 2g x 2. Hvemig finnst þér hafa tekist
um val sýklalyfja og þarf önnur sýklalyf en penisillín
við meníngókokkum hér á landi þótt fundist hafi
penisillín ónæmir stofnar á Spáni, Englandi og S-
Afríku (3)?
Að mínu mati er fyrsta meðferð við grun um
heilahimnubólgu af völdum baktería í þessum
aldurshópi, 3. kynslóðar cefalósporín eins og
ceftríaxón. Oþarfí er að hefja meðferð með bæði
70
LÆKNANEMINN 1 1994 47. árg.