Læknaneminn - 01.04.1994, Page 155

hans um að hann verði of háður öðrum eftir áfallið eða
algerlega upp á aðra kominn.
Sértæk meðferð. Geðdeyfðarlyf eru homsteinn
þunglyndismeðferðar í kjölfar heilablóðfalls. Það var
þó ekki fyrr en við upphaf níunda áratugarins að
greinar fóru að birtast um svörun PSD-sjúklinga við
meðferð með þríhringa þunglyndislyljum (28).
Þrátt fyrir að niðurstöðum rannsókna beri ekki
alveg saman, hafa nokkrar rannsóknir sýnt marktækan
mun á svörun meðferðarhóps og samanburðarhóps
sem fær lyfleysu (29,14). Einnig ertalið hjálplegt að
veita sjúklingi ráðgjöf og jafnvel sértæka
samtalsmeðferð eftir atvikum til að bæta aðlögun,
líkamlega endurhæfingu og ijölskyldutengsl.
Þríhringja geðdeyfðarlyf, svo sem ímípramín,
nortryptilín og amitryptilín hafa reynst árangursrík,
auk þess sem nýrri geðdeyfðarlyf s.s. serótónín-
endurapptökuhemjarar(SSRI-flúoxetín, cítalopram,
paroxetín) og MAO-A hemjarar (móklóbemíð) hafa
reynst vel. Þau lyf hafa þann kost að hjáverkanir
(t.a.m. frá ósjálfráðataugakerfínu s.s. orthostatismi)
era vægari. Virðist því rétt að nota þau sem fyrstu lyf
hjá PSD-sjúklingum. Svari sjúklingar ekki slíkri
meðferð á 4-6 vikum er rétt að íhuga gjöf þríhringa
lyfs. Skal þá byrja með lága skammta og auka þá
smám saman á næstu tveim vikum eins og klínískt
þol sjúklingsins leyfír, allt upp í fulla skammta (100-
150 mg) eflyfið þolist vel (27).
Hvenœrskal hejja meðferð meðgeðdeyfðarlyfjum ?
1) Þegar til staðar era einkenni dj úprar geðlægðar
(depurð, kvíði, spenna, áhugaleysi,
einbeitingarskortur, svefnröskun með árvöku,
lystarleysi, þyngdartap, dauðaóskir eða
sjálfsvígshugmyndir) og einkenni geðrofs (t.d. sjúkleg
sektarkennd, los á raunveruleikatengslum eða
haldvillur). Þegar geðrofseinkenni eru jafnframt til
staðar duga ekki geðdeyfðarlyf ein og sér. Skal þá gefa
sefandi lyf samhliða (t.d. halóperidól 2-5mgx2) og
íhuga raflækningar ef svöran fæst ekki.
2) Ef um viðvarandi lækkað geðslag er að ræða,
jafnvel án líkamlegra einkenna s.s. svefnröskunar,
lystarleysis og þyngdartaps, sem ekki hefur svarað
ráðgjöf eða félagslegum umbótum eins og dagvistun.
3) Þegar yfírbragð PSD ber merki frábrigðilegrar
geðlægðar("atypicaldepression")meðórahugröskun
("hypochondriasis") eða sýndarvitglöpum
("pseudodementia").
Hjáverkanireí'tirgeódeyfðarlyf, einkum þríhringa
lyfin, geta verið erfiðar viðfangs. I allt að þriðjungi
tilfella getur þurft að hætta gj öf þeirra vegna alvarlegra
hjáverkana,t.d. óráðs("delirium") vegnaandkólvirkra
áhrifa, eða orthostatisma sem PSD-sjúklingar þola
skiljanlega mjög illa. Lithíum getur og komið að
gagni bæði til fyrirbyggingar og meðferðar á
geðslagstruflun hjá þessum hópi sjúklinga eins og hjá
öðrum sjúklingahópum.
Nauðsynlegt getur verið að beita raflækningum í
völdumtilvikum. PSD-sjúklingarmeð djúpageðlægð
virðast svara raflækningum líkt og aðrir sjúklingar.
Murray et al. (1987) birtu niðurstöður rannsóknar á 14
PSD-sjúklingum, og voru 12 þeirra meðhöndlaðir
með góðum árangri með raflækningum (30).
Engar sérstakar frábendingar eru gegn
raflækningum í PSD, en þó er talið rétt að láta líða
a.m.k. þrjá mánuði frá heilablóðfallinu (27,30). Helstu
ábendingar raflækninga eru:
1) Sjúkdómseinkenni svara ekki lyfjameðferð og
stuðningi.
2) Einkenni geðrofs til staðar í miklum mæli
ellegar hafa ekki svarað meðferð með
þunglyndislyfi og sefandi lyfi.
3) Alvarlegar sjálfsvígshugmyndir (t.d.
ásetningur um sjálfsvíg).
Almennar hugleiðingar um val á lyfjum
Kanna ber hvort sjúklingur hafi áður fengið og
notað geðdeyfðarlyf, hvemig hann svaraði meðferðinni
og hvemig hann þoldi lyfíð. Hafí einhver í lj ölskyldu
sjúklings svarað áberandi vel tilteknu lyfí ber að hafa
það í huga við val á lyfí. Sé enginn fyrri saga um
notkun geðdeyfðarlyfs hjá sjúklingi og íjölskyldu
hans má bæði heíja meðferð með SSRI eða MAO-A
hemjara eða íhuga hvort ástæða sé til að reyna að
samhæfa einkenni sjúklings og virkni lyfs. Þá mætti
t.a.m. velja geðdeyfðarlyf með kvíðastillandi verkun,
s.s. amitryptilín, ef kvíði og óróleiki er áberandi
samfara þunglyndinu. Sé óvirkni mikil mætti íhuga
lyf sem telst hafa örvandi verkun s.s. nortryptilín.
Engarviðamiklarrannsóknirhafaenn veriðbirtar
sem bera saman MAO-hemjara (hvorki móklóbemíð
(MAO-A hemjari) né gömlu ósértæku MAO-
hemjarana) eða serótónín-endurupptöku hemjara
(SSRI) og Iyfleysu, né heldur hafa birst niðurstöður
LÆKNANEMINN 1 1994 47. árg.
141