Læknaneminn - 01.04.1994, Page 68

morfíns á öndunarstöðvar geta aukist í kjölfar
minnkandi verkja. Verkir minnka nefnilega næmi
öndunarmiðstöðvarinnar í mænukylfunni fyrir
hemjandi áhrifum morfins (29,39). Afþessari ástæðu
er að j afnaði óþarft að hafa áhy ggj ur af öndunarbæl ingu
af völdum morfíns meðan sjúklingur er með verki
(49).
Meðferð. Byrjið með bólgueyðandi gigtarlyfí og
veiku morfini (til dæmis T. naproxen 500 mg x 2 og
T. kodein 50 mg x 6 eða sterku parkódini 30/500 2 x
4-6). Hafi þetta ekki veruleg áhrif innan fárra
klukkustunda skiptið þá kodeini yfír í morfínsúlfat 10
mg x 6 (eða morfínforðatöflur' 30 mg x 2) og hækkið
morfínskammtinn í a.m.k. annað hvert skipti ef með
þarf. Ef verkurinn lætur ekki undan á fyrsta
sólhringnum með ofangreindum aðferðum, bætið þá
við barksterum, t.d. dexamethason 4-8 mg dagl. eða
prednísólón 20-40 mg daglega. Ef sjúklingurinn er
ekki orðinn verkj alaus innan fárra daga veltið þá fyrir
ykkur að bæta við staðdeyfingu, þríkringdu
þunglyndislyfi eða verkjalyfjum gefnum um
hryggjariegg-
Ef um samfelldan hreinan taugaverk er að ræða
ber að hefja strax meðferð með þríkringdu
þunglyndislyfí ásamt sterku morfíni. Oft reynist
nauðsynlegt að bæta ofan á þetta bólgueyðandi
gigtarlyfi og jafnvel barksterum vegna samtíma
taugaþrýstings og æxlisíferðar í taug. Mikilvægt erað
hafa í huga að verkjaáhrif þríkringdu lyfjanna þurfa
ekki að koma fram fyrr en eftir 7-14 daga sem er þó
að jafnaði heldur fyrr en þegar um áhrif á þunglyndi
eraðræða. Einnigþarfoftlægri skammtaaflyfjunum
þegar sóst er eftir verkjaáhrifum, t.d. getur nægt að
gefa amitryptilín 50-75 mg/dagl. og öldruðum enn
lægri skammta (20-50 mg/dagl.) (50). Sumir þurfa
þó mun hærri skammt til þess að ná sem bestum
árhrifum á verkinn.
Meinvörp í beinum
Æxlisvöxtur í beinum, hvort sem um er að ræða
frumæxli eða meinvörp, er algengasta orsök verkja
meðal krabbameinssjúklinga (51). Þótt illkynja æxli,
upprunnin í beinum eða brjóski, séu sjaldgæf eru
meinvörp í beinum þeim mun algengari og eru
meinvörp í hryggsúlu og rifjum algengust. Verkur af
völdum beinæxla getur átt uppruna sinn í beininu
sjálfu (vegna losunar verkjavaka), í þrýstingi á
aðliggjandi taug (t.d. mænutaug) eða frá
vöðvakrömpum sem frá meininu stafa (17,52). Enda
þótt ekki sé enn nákvæmlega vitað hvernig verkur í
beini verður til, þá er talið víst að prostaglandin losni
úr æxlisfrumum og auki næmi taugaenda fyrir
verkjaboðefnum (53,54). Hins vegar verður að hafa í
huga að oft er um blandverk að ræða, það er fleiri en ein
verkjaorsök er til staðar samtímis. Þannig getur æxli
íhryggjarliðtil dæmisvaldiðverkjumáa.m.k.þrennan
hátt: gegnum prostaglandin og önnur taugavirk efni,
með beinum þrýstingi á taug og með inn vexti í taugina.
Þess vegna reynist oft nauðsynlegt að gefa margs
konar verkj alyf samtímis ef unnt á að reynast að vinna
á verknum (17). Sérstakt vandamál í sambandi við
verki frá beinmeinvörpum, og reyndar beinæxlum
yfirleitt, eru slæmir verkir sem koma í kjölfar örbrota
(e. microfractures) en þær eru þeim mun algengari
sem bein er veikara af völdum æxlis og/eða úrkölkunar.
Verkir frá örbrotum eru lítt viðráðanlegirmeð lyfjum,
heldur koma þar að mestu gagni ráðleggingar um
minna álag á brothættan stað, spelkur og önnur
hjálpartæki (t.d. staf, hækjur eða göngugrind) sem
létta álagið.
Verkir vegna meinvarpa í kúpu og kúpubotni eru
oft á tíðum erfítt vandamál (55), bæði vegna þess að
erfítt getur verið að greina meinvörp þar (beinskann,
tölvusneiðmyndir) og einnig vegna þess að oft er um
taugaskemmdaverki að ræða sem koma fram sem
verkir í andliti (56). Það er því afar mikilvægt að hafa
þennan meinvarpastað í huga þegar skjólstæðingur
kvartar undan verkjum í andliti.
Meðferð. Eftir nákvæma verkjaskoðun, þar sem
reynt er að ganga úr skugga um hvort um taugaverk
geti verið að ræða, er að jafnaði best að heíja meðferð
með salilyfí. Ef um “hraustan einstakling” er að ræða
er oft nægilegt að hefja meðferðinameð naproxen 250-
500 mg x 2 eða þá indómetasín 50 mg x 2. Hér á landi
hefur verið viðloðandi að gefa hærri skammta af
indómetasíni, allt upp í 200 mg á sólarhring, en slíkt
1 Morfínforðatöflur er afskiljanlegum ástœðum ekki unntað nota eftirþörfum, tilþessfrásogast morfínið úrþeim ofhœgt.
Það erþví mikilvœgt að sjúklingurinn hafi einnig hjá sér hraðverkandi morfínform, svo sem morfin lausn, sem unnt er
að fá íýmsumstyrkleikum. Sem p.n. skammtur ergefinn 1/4 -1/8 af sólarhringsskammti sjúklingsins ogþeim mun minna
hlutfall sem sólarhringsskammturinn er stcerri.
62
LÆKNANEMINN 1 1994 47. árg.